скачать в формате Word
Председателю Главной аттестационной
комиссии департамента образования
и науки Костромской области
Быстряковой Т.Е.
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
_________________________________
(должность, место работы)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20__ году на __________________ квалификационную категорию по должности (должностям)______________________________________________________.
В настоящее время имею ___________ квалификационную категорию, срок ее действия до_________( либо (квалификационной категории не имею).
Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к ___________ квалификационной категории:____________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование _______________________________________________________________________
(когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ________ лет,
в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" _____________ 20__ г. Подпись ___________
Телефон дом. __________, сл. ___________
В соответствии с п.4 ст.9 ФЗ «О персональных сведений, данных» от 27.07.2006г., в целях прохождения аттестации, даю согласие Главной аттестационной комиссии департамента образования и науки Костромской области на осуществление действий, необходимых для прохождения аттестации, в том числе: получение, обработку, уточнение, использование, хранение, уничтожение моих персональных данных, а именно, Ф.И.О., дата рождения, образование и повышение квалификации квалификация, номер диплома и дата его выдачи, имеющихся наградах и званиях, ученой степени, ученых званий.
Согласие вступает в силу со дня его подписания на период действия квалификационной категории. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений, предупреждена.
